SCHEDA PER LA DOMANDA DI PREISCRIZIONE AL
CORSO DI SPECIALIZZAZIONE IN PSICOTERAPIA FAMILIARE
Riconosciuto dal Ministero dell'Università
con D.M. 31.12.1993 e succ.

Cognome e Nome _____________________________________________________
via _________________________________ CAP _______ città _________________
telefono: abit. ________________ lav. ________________ pers._______________
e-mail:________________________________________________________________
luogo e data di nascita ________________________________________________
stato civile ____________________________________________________________

Titolo di studio: Diploma di Laurea in      O   Psicologia
                                                                 O   Medicina e Chirurgia
Iscrizione all'Ordine (data) ____________________________________________
Esame di stato (se non ancora sostenuto, indicare la data prevista) _____________
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Professione ___________________________________________________________
Impegni attuali di lavoro ______________________________________________
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Precedenti esperienze lavorative _______________________________________ _______________________________________________________________________
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Precedenti Corsi di Formazione (ente organizzatore, argomento, durata, ecc.) __________________________________________________________________
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Eventuali ricerche e/o pubblicazioni __________________________________
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Eventuali psicoterapie personali (effettuate) ____________________________ _______________________________________________________________________
(in corso) _____________________________________________________________

Perché questa richiesta di formazione (motivazioni e aspettative) _______
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                            (data)

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                                                                       (firma)

Per la preiscrizione: stampare questa SCHEDA e inviarla a
Istituto di Terapia Familiare, Via Redipuglia 61, 60122 Ancona.
La scheda deve pervenire all'Istituto entro il 15 ottobre 2011.
Al ricevimento, l'Istituto provvederà a comunicare la data per il colloquio di ammissione.

Programma del Corso