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Cognome e Nome _____________________________________________________
via _________________________________ CAP _______ cittą _________________
telefono: abit. ________________ lav. ________________ cell.
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e-mail ________________________________________________________________
uogo e data di nascita ________________________________________________
stato civile ____________________________________________________________
Titolo di studio (conseguito) ___________________________________________
(in corso: specificare l'anno di frequenza) ______________________________
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Professione ___________________________________________________________
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(data)
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(firma)
Per l'iscrizione: stampare
questa SCHEDA e inviarla per fax (071.204573 o 0731.211167) o per posta a:
Istituto di Terapia Familiare, Via Redipuglia 61, 60122 Ancona.
La scheda deve pervenire all'Istituto entro il 10 maggio 2008 (le
iscrizioni sono accettate secondo l'ordine di arrivo)
Programma
del Corso
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