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INTRODUZIONE
Il Congresso sulla Tecnologia Appropriata per la Nascita ha prodotto le
raccomandazioni che seguono.
Queste raccomandazioni si basano sul principio che ogni donna ha il diritto fondamentale a
ricevere un'assistenza prenatale appropriata; che la donna deve svolgere un ruolo centrale
in tutti gli aspetti di questa assistenza, compresa la partecipazione nel pianificare, nel
portare avanti e nel valutare l'assistenza stessa; e che i fattori sociali, emotivi e
psicologici sono decisivi per capire e porre in atto un'assistenza perinatale
appropriata.
Il Congresso ha riconosciuto che la nascita è un processo naturale e normale, ma che
perfino le gravidanze non a rischio possono dare origine a complicazioni. Alcune volte è
necessario l'intervento [medico] per ottenere il migliore esito; in questi casi è
richiesta una particolare assistenza umana e sociale insieme con un’appropriata
sorveglianza clinica.
Infine si è compreso che, perché queste raccomandazioni non restino lettera morta, è
necessario che si verifichi una trasformazione completa della struttura dei servizi
sanitari, insieme con la modificazione degli atteggiamenti degli Operatori e la
ridistribuzione delle risorse umane e fisiche.
RACCOMANDAZIONI GENERALI
I Ministeri della Sanità dovrebbero stabilire specifici programmi da
adottare per incorporare le tecnologie ostetriche all'interno del mercato e dei servizi
sanitari.
- Le nazioni dovrebbero favorire rilevazioni statistiche e ricerche comuni per valutare le
tecnologie applicate nell'assistenza alla nascita.
- L'intera comunità dovrebbe essere informata sulle diverse modalità nell'assistenza
alla nascita per far sì che ogni donna diventi capace di scegliere il tipo di assistenza
che lei preferisce.
- Bisogna promuovere per la madre e la sua famiglia le possibilità di gestirsi
autonomamente il periodo perinatale e di accrescere la competenza necessaria per decidere
quando essi hanno bisogno di richiedere aiuto, e la competenza necessaria per chiedere
alla comunità e ai servizi sanitari di offrire servizi adeguati per migliorare le
condizioni di vita durante la gravidanza, il parto e il dopo-parto.
- I gruppi di aiuto reciproco tra donne sono una scelta interessante in considerazione del
loro intrinseco valore come meccanismi di supporto sociale e di consapevolezza,
specialmente in relazione al parto.
- I membri dell’équipe del servizio sanitario devono essere incoraggiati ad assumere
comportamenti coerenti e comuni nell’assicurare la continuità nel controllo del
parto. L’équipe perinatale deve avere una comune filosofia del lavoro al suo
interno, al fine di assicurare l'intercambiabilità tra i membri senza mettere in pericolo
l'impostazione e la continuità dell'assistenza.
- I sistemi informali di assistenza perinatale (incluse le persone che tradizionalmente
assistono al parto), dove questi esistono, devono coesistere con i sistemi ufficiali di
assistenza al parto e devono operare in collaborazione per il beneficio della madre. Tali
relazioni, quando sono costruite su una base di parità, senza cioè nessuna pretesa di
superiorità di un sistema sull'altro, possono risultare altamente efficienti. Il progetto
nello Stato di Ceara in Brasile può essere guardato come un esempio di cooperazione e
considerato come un modello per altre regioni.
- Il training di formazione di quelle persone che si prendono cura del parto dovrebbe
essere svolto con l'obiettivo di migliorare la conoscenza degli aspetti sociali,
culturali, antropologici ed etici, perché i futuri operatori della sanità diventino
capaci di porsi in atteggiamento critico nei confronti dei servizi di assistenza
sanitaria, sia presenti che futuri.
- Il parto istituzionale richiede l'assistenza di una équipe motivata, dove i ruoli e le
funzioni sono integrati a vantaggio della madre, del bambino e della famiglia. Il lavoro
della équipe può comportare conflitti interprofessionali e interdisciplinari. Questo
particolare problema deve essere sistematicamente esplorato: a tale scopo dovrebbero
essere applicate le scienze sociali per l'analisi del personale sanitario e del loro
lavoro.
- Bisogna includere nel programma di formazione degli operatori sanitari metodi e tecniche
di comunicazione, al fine di promuovere uno scambio d’informazioni migliore e più
attento tra i membri dell’équipe che assiste al parto e la comunità: in particolare
la donna incinta e la sua famiglia.
- Si devono promuovere corsi di formazione per ostetriche professionali e assistenti alla
nascita. Il compito di questi Operatori è di prendersi cura della gravidanza normale, del
parto e del dopo-parto.
- Il giudizio critico sulla tecnologia applicata dovrebbe essere multidisciplinare e deve
coinvolgere le diverse persone che utilizzano la tecnologia medesima: epidemiologi,
esperti in scienze sociali, autorità sanitarie e altri. Le donne, sulle quali la
tecnologia viene applicata, dovrebbero essere coinvolte nella progettazione delle
ricerche, così come nella valutazione e divulgazione dei risultati. I termini della
valutazione dovrebbero essere portati a conoscenza di tutti coloro che sono coinvolti
nella ricerca così come nelle comunità dove la ricerca è stata condotta.
- La popolazione che si rivolge agli ospedali deve essere informata sulle pratiche che in
essi vengono poste in atto nell'assistenza alla nascita (percentuali di tagli cesarei,
ecc.).
- Ricerche interdisciplinari sulla salute dovrebbero essere condotte a vari livelli:
nazionale, regionale, internazionale; con particolare attenzione al problema della
qualità e della quantità del personale sanitario coinvolto nella nascita.
Queste ricerche dovrebbero favorire i seguenti risultati:
1) favorire al massimo la possibilità per la popolazione di accedere ad
un’assistenza primaria appropriata;
2) aumentare al massimo il numero di parti normali e gli indici di salute
perinatale;
3) aumentare la "resa produttiva" del costo (riduzione dei costi derivata da un
parto senza interventi tecnici ostetrici);
4) assicurare una risposta reale ai bisogni e ai desideri della comunità.
RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE
- Il benessere psicologico della neo-madre deve essere assicurato non
soltanto permettendo il libero accesso durante il parto ad un membro della sua famiglia,
di sua scelta, ma anche favorendo la possibilità che lei riceva visite nel periodo
post-natale.
Inoltre l’équipe terapeutica deve assicurare un supporto emotivo sia in presenza che
in assenza di persone che accompagnano la donna e che non appartengono
all’Istituzione.
- A tutte le donne che partoriscono in un’istituzione devono essere garantiti il
rispetto dei loro valori e il diritto a porre in atto quelle pratiche che appartengono
alla loro cultura, come il modo di vestire, sia se stesse sia il bambino, la consumazione
di cibi culturalmente significativi, l’utilizzazione finale della placenta e altre
manifestazioni inerenti alla loro cultura. I servizi sanitari perinatali devono sforzarsi
ad ogni costo di adattarsi a tali pratiche culturali, senza pregiudizio per la loro
efficacia.
- Il neonato in salute deve restare con la madre ogni volta che le condizioni dei due lo
permettano. Nessun processo di osservazione della salute del neonato giustifica la
separazione dalla madre.
- Si deve promuovere immediatamente l'inizio dell'allattamento al seno, perfino prima che
sia lasciata la sala parto.
- I Paesi con bassa percentuale di mortalità infantile nel mondo hanno percentuali di
cesarei inferiori al 10%. Chiaramente non c'è nessuna giustificazione, in nessuna regione
geografica, per avere più del 10-15% di parti cesarei.
- Non c'è nessuna prova che dopo un precedente taglio cesareo trasversale basso sia
richiesto un ulteriore taglio cesareo per la gravidanza successiva. Parti vaginali, dopo
un cesareo, dovrebbero essere di norma incoraggiati dove è possibile disporre di un
servizio di emergenza per eventuale intervento chirurgico.
- La legatura delle tube di Falloppio non è un’indicazione per il taglio cesareo. Ci
sono molti metodi più semplici e più sicuri per la sterilizzazione delle tube.
- Non c'è nessuna prova che il monitoraggio elettronico fetale, fatto di routine, abbia
un effetto positivo sull'esito della gravidanza. Il monitoraggio elettronico fetale
dovrebbe essere eseguito soltanto in situazioni particolarmente selezionate, rapportate
all'alto tasso di mortalità perinatale, e nel travaglio indotto.
- Quelle nazioni che dispongono di apparecchiature elettroniche e di personale
qualificato, dovrebbero progettare e attuare ricerche al fine di identificare quei gruppi
specifici di donne incinte che potrebbero trarre beneficio dal monitoraggio elettronico.
Si ritiene che, fino al momento in cui tali risultati non saranno conosciuti, i servizi
sanitari dovrebbero astenersi dall’acquistare nuove attrezzature.
- Si raccomanda di controllare il battito cardiaco fetale attraverso auscultazione clinica
sistematica frequente durante il primo stadio del travaglio; più frequentemente durante
l'espulsione.
- Non c'è nessuna indicazione per la rasatura del pube e per il clistere prima del
parto.
- Si raccomanda di non mettere la donna incinta nella posizione dorsale litotomica durante
il travaglio e il parto. Si deve incoraggiare la donna a camminare durante il travaglio, e
ogni donna deve decidere liberamente quale posizione adottare durante il parto.
- Si deve valutare e adottare la protezione del perineo attraverso metodi alternativi.
L'uso sistematico dell'episiotomia non è giustificato.
- Il processo di parto non deve essere indotto per comodità: l'induzione del travaglio
dovrebbe essere riservata solo in quelle situazioni dove vi sono specifiche indicazioni
mediche. Nessuna regione geografica dovrebbe avere un tasso di travaglio indotto più alto
del 10%.
- Durante il parto si dovrebbe evitare la somministrazione routinaria di analgesici o
anestetici che non siano richiesti specificamente per correggere o prevenire complicazioni
nel processo di parto.
- Normalmente la rottura delle membrane non è richiesta fino a uno stadio abbastanza
avanzato del parto. La rottura artificiale precoce delle membrane, come un processo di
routine, non ha nessuna giustificazione scientifica.
- Si dovrebbero promuovere ulteriori ricerche per valutare il minimo indispensabile degli
indumenti speciali richiesti per coloro che assistono al parto e per il neonato.
ADEMPIMENTO DELLE RACCOMANDAZIONI
- Le raccomandazioni suddette riconoscono differenze tra regione e
regione, tra paese e paese, e la loro attuazione deve essere adattata a queste speciali
situazioni.
- I Governi dovrebbero specificare, all'interno delle strutture dei loro Ministeri della
Sanità, quali unità o dipartimenti debbono prendersi carico della promozione e del
coordinamento per la valutazione delle tecnologie appropriate.
- Le università, le società scientifiche e i gruppi di ricerca, nei vari paesi,
dovrebbero partecipare al processo di valutazione delle tecnologie.
- Le agenzie finanziarie dovrebbero effettuare dei controlli per scoraggiare l'uso
indiscriminato di tecnologie.
- Dovrebbero essere identificati quei servizi ostetrici che hanno un atteggiamento critico
verso le tecnologie e che, contemporaneamente, hanno adottato un atteggiamento di rispetto
per quelle dimensioni emozionali, psicologiche e sociali che debbono essere tenute
presenti nell'assistenza alla nascita. Tali servizi dovrebbero essere incoraggiati, e i
processi che hanno portato a questa situazione debbono essere studiati al fine di usarli
come modelli per incoraggiare atteggiamenti simili in altri centri e indurre opinioni e
scelte simili per l'assistenza ostetrica nelle altre nazioni.
- Le organizzazioni governative, le università, le società scientifiche ed altre
istituzioni interessate dovrebbero poter ridurre l'uso eccessivo e ingiustificato del
parto con taglio cesareo, attraverso la promozione delle conoscenze degli effetti negativi
sulla madre e sul feto. Anche le agenzie finanziarie nel campo ostetrico dovrebbero
mettere in atto organismi di controllo su questa pratica.
- L'OMS dovrebbe promuovere una rete di Gruppi di Valutazione della Tecnologia per
assistere i vari Paesi nella scelta e nell'adozione delle nuove tecnologie sviluppate
dagli altri Paesi più avanzati. Questa rete dovrebbe a sua volta costituirsi come punto
di riferimento per la divulgazione delle informazioni sulla tecnologia medesima.
- E' necessario divulgare ampiamente i risultati della verifica delle tecnologie usate
nell'assistenza alla nascita, al fine di cambiare il comportamento degli operatori e
orientare le decisioni degli utenti e della popolazione.
- I governi dovrebbero prendere in considerazione la stesura di regolamenti che permettano
l'uso delle nuove tecnologie per l'assistenza alla nascita, soltanto dopo un'adeguata
valutazione.
- Dovrebbero essere promossi Congressi nazionali e regionali sulla nascita in cui siano
presenti i rappresentanti delle industrie del settore, le autorità sanitarie, gli utenti,
gruppi di donne e mass-media.
- L'OMS dovrebbe designare un anno durante il quale focalizzare l'attenzione nel
promuovere una nascita migliore.
(Tradotto e distribuito a cura de il MELOGRANO
di Ancona)
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